Nous veillons à votre image - Solutions contre la perte de cheveux

Micro follicular hair transplant

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Regency Medical Hair Centre fournit plusieurs options chirurgicales et non-chirurgicales pour le traitement et la prévention de la perte des cheveux. Pour en apprendre plus, remplissez le formulaire ci-dessous ou

appelez-nous pendant nos heures d'ouverture au (613) 241-6111. Il nous fera plaisir de répondre à vos questions.

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QUESTIONNAIRE
Avez-vous une vie active ? Non
Oui    Si oui, Quel type de sports pratiquez-vous ?
Quelles sont vos attentes face à Regency Hair de Capilia ?
Quand vos cheveux ont-ils commencé à s’amincir ?
Comment décririez-vous votre perte de cheveux actuelle ?
Est-ce que la calvitie/perte de cheveux affecte d’autres membres de votre famille ? Non Oui
Avez-vous déjà consulté un médecin pour votre perte de cheveux ? Non
Oui    Si oui, quelle a été sa recommandation ?
Quels produits utilisez-vous sur vos cheveux ?  
Shampoing :   fois/semaine      Lequel ?
Coloration :   fois/mois  
Autre(s) produit(s) :
Suivez-vous un traitement capillaire en ce moment ? Non
Oui    Si oui, lequel et quels sont les résultats ?
Souffrez-vous de… ? : Pellicules Sécheresse du cuir chevelu
Démangeaison du cuir chevelu Cuir chevelu gras Si autre, veuillez spécifier :
Diriez-vous que vos cheveux sont : Secs      Gras      Normaux
Les cheveux que vous perdez : Tombent avec la racine      Se cassent
Est-ce que votre cuir chevelu secrète trop de sébum (huile) ? Non      Oui
Indiquez ce qui s’applique à votre situation actuelle : Ménopause Traitement médical Stress personnel
Maladie Diète sévère Stress professionnel
Grossesse Médication  
Donnez plus de détails sur votre situation :
Sur une échelle de 1 à 10, veuillez indiquer l’urgence de traiter votre perte de cheveux, 10 étant le plus urgent.
1 5 10
Qui vous supporte dans votre décision de traiter votre perte de cheveux ?
À quoi devrait ressembler votre nouvelle apparence ?
Portez-vous ou avez-vous déjà porté un remplacement capillaire ou reçu une transplantation capillaire ?
      Non     Oui

Dans les diagrammes ci-dessous, quelle image représente le mieux votre perte de cheveux ?
NorwoodAA NorwoodBB NorwoodCC NorwoodDD
NorwoodEE NorwoodFF NorwoodGG NorwoodHH
NorwoodII NorwoodJJ NorwoodKK NorwoodLL
Informations supplémentaires ou commentaires :
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Pour des raisons de sécurité et pour prévenir l’utilisation automatisée et envahissante, veuillez indiquez le nombre de cheveux que vous voyez ci-dessous.




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